Welkom!

Bedankt voor je interesse in ons programma voor drukbezette vrouwen of ambitieuze mannen die fitter willen worden.

Vul deze korte vragenlijst in om te zien of je in aanmerking komt, gezien de beperkte plekken.

Bedankt en hopelijk tot snel.

Druk op de knop 'volgende' om te starten.

Voornaam *

Familienaam *

Geboortedatum *

Je e-mailadres *

Telefoonnummer

Ik geef toestemming om mails en SMS-berichten, waarschuwingen en incidentele marketingcommunicatie van het bedrijf te ontvangen.

Adres *

Straat en huisnummer
Gemeente
Postcode
Land

Wat is je naam op Facebook en/of Instagram? *

Beroep *

Wat is je doel dat je wil behalen? *

Wat is je grootste struikelblok voor het behalen van je doel? *

Welk stressniveau past het best bij je huidige situatie? *

Naar welke vorm van ondersteuning ben jij op zoek? *

Ben je bereid om minimaal €200 per maand in je gezondheid te investeren? *

Ben je bereid voornamelijk online te werken? *

Hoe gemotiveerd ben je om je doelen te behalen? *

Heb je eerder geprobeerd om aan je huidig doel te werken? Zo ja, waarom is het toen niet gelukt? *

Om mijn doelen te behalen ben ik bereid om: *

Kan je zelfstandig beslissen over de deelname en de bijhorende financiële investering? *

Indien je in aanmerking komt voor de coaching, plannen we graag met jou een afspraak in. Welk tijdslot past best voor jou? *

Binnen welke termijn zou je willen werken aan je doelen? *

Hoe of via wie ben je bij mij terecht gekomen? *